Ici fiche inscription PDF pour impression.
Je, soussigné(e),
Demande à devenir membre de l’association La Culturothèque pour la saison 2016/2017.
J’ai bien noté qu’en devenant membre de l’Association j’ai la possibilité de participer à toutes les activités proposées indiquées sur le programme mensuel aux conditions qui y sont précisées.
Je m’engage à respecter les Statuts, les Règlements Intérieurs en vigueur ainsi que les consignes données par les responsables de chacune des activités à laquelle je participe.
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(1 fiche/personne – 1 chèque global par famille – à ne remettre qu’accompagné du chèque d’adhésion et le certificat médical si nécessaire, le tout dans une enveloppe)
NOM …………………………………………………………..…………………..…….…….
Prénom …………………………………………………………..……………….…………
Date de naissance : …………………………………………………………….
n° de tél : …………………………………………………………………….…………
portable : ………………………………………………….……….…………………….
mail…………..………………………………….………@...................................fr
Adresse :
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Ci-joint, Chèque n° ……………………….…………
Montant : ……………………….…… €
Comprenant :
cotisation seule 50 €
Cotisation avec Licence (Randonnées, Gym, Voyages/Séjour), soit 50 € + Licence …………, …… € (Voir tarif au verso).
Pour un couple :
cotisation 50 € + 30 € = 80 €
Cotisation avec Licence 80 € + (rajouter le prix de la licence pour chacun) = …………, …… €
*Pour recevoir le magasine de la Randonnée PASSION RANDO , il faut rajouter le montant de l’abonnement annuel : 6 € au prix de la licence.
TARIF DE LA COTISATION 2016/2017 : 50 €
(30 € pour les conjoints, 30 € pour chacun des enfants mineurs et gratuité pour les petits enfants).
TARIF LICENCES
(Licence obligatoire pour la pratique de la Randonnée, de la Gym et pour participer aux Séjours/Voyages)
| Type de licence | Prix Licence* |
| IR (Individuelle avec Responsabilité Civile) | 23.85 € |
| IRA ANP Licence Associative Non Pratiquant (Responsabilité Civile et Accidents Corporels) | 24.70 € |
| IRA (Individuelle avec Responsabilité Civile et Accident Corporel) | 26.00 € |
| IMPN (Individuelle Multiloisirs Pleine Nature) | 36.00 € |
| FR (Familiale avec Responsabilité Civile) | 45.25 € |
| FRA (Familiale avec Responsabilité Civile et Accidents Corporels) | 49.80 € |
| FMPN (Familiale Multiloisirs Pleine Nature) | 69.80 € |
| FRAMP (Licence Familiale Mono Parentale avec Responsabilité Civile et Accidents corporels) | 29.60 € |
Attention ! Pour les couples qui ont déjà souscrit deux licences les saisons précédentes à la place d’une licence familiale, il faut continuer à souscrire les deux licences. La manipulation informatique ne permet pas de faire la correction pour une licence familiale.
CERTIFICAT MEDICAL
Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la RANDONNEE, doit être fourni en même temps que la fiche d’adhésion et le chèque total de la cotisation :
- · Pour tous nouveaux adhérents.
- · Pour les personnes âgées de 70 ans et plus.
- · Pour toute participation à RandoSanté®
(Pour les autres adhérents, un certificat médical doit être fourni tous les trois ans).