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FICHE INSCRIPTION 2016/2017 Convertir en PDF Version imprimable Suggérer par mail
Fiche inscription 2016/2017

Ici fiche inscription PDF pour impression.

Je, soussigné(e),

Demande à devenir membre de l’association La Culturothèque pour  la saison 2016/2017.

J’ai bien noté qu’en devenant membre de l’Association j’ai la possibilité de participer à toutes les activités proposées indiquées sur le programme mensuel aux conditions qui y sont précisées.

Je m’engage à respecter les Statuts, les Règlements Intérieurs en vigueur ainsi que les consignes données par les responsables de chacune des activités à laquelle je participe.

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(1 fiche/personne – 1 chèque global par famille – à ne remettre qu’accompagné du chèque d’adhésion et le certificat médical si nécessaire, le tout dans une enveloppe)

          

NOM …………………………………………………………..…………………..…….…….

 

Prénom …………………………………………………………..……………….…………

 

Date de naissance :  …………………………………………………………….

 

n° de tél :  …………………………………………………………………….…………

 

portable ………………………………………………….……….…………………….

 

mail…………..………………………………….………@...................................fr

 

Adresse :

……………………………………………………………………………………….…………………………

 

……………………………………………………………………………………….…………………………

 

……………………………………………………………………………………….…………………………

 

Ci-joint, Chèque n° ……………………….…………

 

Montant :                                                 ……………………….……  €

 

Comprenant : 

cotisation seule 50 € 

Cotisation avec Licence   (Randonnées, Gym, Voyages/Séjour), soit  50 €  +  Licence …………, …… €   (Voir tarif au verso).

 Pour un couple :

cotisation  50 € + 30 €  =  80 €

Cotisation avec Licence 80 €  +  (rajouter le prix de la licence pour chacun)  =  …………, …… €   

 

*Pour recevoir le magasine de la Randonnée PASSION RANDO ,  il faut rajouter le montant de l’abonnement annuel : 6  € au prix de la licence. 

TARIF DE LA COTISATION 2016/2017 : 50 €

(30 € pour les conjoints, 30 € pour chacun des enfants mineurs et gratuité pour les petits enfants).

TARIF LICENCES

(Licence obligatoire pour la pratique de la Randonnée, de la Gym et pour participer aux Séjours/Voyages)

Type de licence

Prix

 Licence*

IR (Individuelle avec Responsabilité Civile)

23.85 €

IRA ANP Licence Associative Non Pratiquant (Responsabilité Civile et Accidents Corporels)

24.70 €

IRA (Individuelle avec Responsabilité Civile et Accident Corporel)

26.00 €

IMPN (Individuelle Multiloisirs Pleine Nature)

36.00 €

FR (Familiale avec Responsabilité Civile)

45.25 €

FRA (Familiale avec Responsabilité Civile et Accidents Corporels)

49.80 €

FMPN (Familiale Multiloisirs Pleine Nature)

69.80 €

FRAMP (Licence Familiale Mono Parentale avec Responsabilité Civile et Accidents corporels)

29.60 €

Attention ! Pour les couples qui ont déjà souscrit deux licences les saisons précédentes à la place d’une licence familiale, il faut continuer à souscrire les deux licences. La manipulation informatique ne permet pas de faire la correction pour une licence familiale.

CERTIFICAT MEDICAL

Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la RANDONNEE, doit être fourni en même temps que la fiche d’adhésion et le chèque total de la cotisation :

  • ·         Pour tous nouveaux adhérents.
  • ·         Pour les personnes âgées de 70 ans et plus.
  • ·         Pour toute participation à RandoSanté®

(Pour les autres adhérents, un certificat médical doit être fourni tous les trois ans).

 
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